现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。为了让大家有更多的了解，接下来，51自学小编就和大家分享现病史的主要内容，希望对大家有帮助! 现病史的主要内容 ①起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或 诱因，均与疾病的诊断有关，如 脑栓塞、 心绞痛、 急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、 风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起 急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。 ②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、 十二指肠溃疡所有，也可为 胃炎、 胰腺炎所有。而 慢性支气管炎、 肺结核、 支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左 下腹痛，大便为 脓血便;阿米巴痢疾则为 右下腹痛，大便为果酱色。又如 消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。 ③病因与 诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如 急性肠胃炎、 痢疾多有饮食不洁史， 支气管哮喘可能与季节和 过敏史有关;慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、 脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的 疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。 ④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如 慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、 皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了 慢性肾功能衰竭(尿毒症期);心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生 心肌梗死的可能;又如 慢性支气管炎病人，可进一步发展为 肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢 水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。 ⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如 咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症;如咯血伴长期 低热、 盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑 肺结核的可能;咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑 风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如 急性病毒性肝炎的病人 巩膜无 黄疸、肾炎病人无 水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。 现病史的范文 ●住院志 患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。 患者缘于…… 1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等; 2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等; 3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等; 4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。 ……曾于当地诊所诊断为"×××"，给予××等药物治疗(具体药量不详)，无明显好转，为进一步诊治而来我院。 自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便 即往患者 ，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。 生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14(3-5/28)55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。 体格检查 T P R BP 发育正常，营养中等，(自动、端坐、强迫、平卧)体位，神志(清楚、不清)，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无(充血、苍白)，两侧瞳孔等大正圆，对光反射(灵敏、迟钝、消失)，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音(清或粗)，(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。[医学教 育网 搜集整理] 初步诊断： ××× 医师签名 2000-5-10 ●病程记录 2000-5-10，9：00 患者×××，女性，60岁，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。 ●出院记录单 入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。 住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第×天(病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等) 出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果 ●会诊意见 敬阅病史如上，既往及现病史 查体情况……余同前[医学教 育网 搜集整理] 诊断： 建议：1.注意休息，防止劳累;2.注意饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。 ●出院病历排列顺序 1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单 ●门诊病历要求 1.时间 2.主诉[空2格] 3.现病史[空2格] 4.既往史及个人史(简要)[空2格] 5. T P R BP(必要时)[空2格] 6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格] 7.初步诊断(右侧) 8.处理(左侧)[空2格] 9签名(右侧)
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